病気やケガによって働くことができない場合、加入している生命保険などでも給付を受けられると思いますが、健康保険にも「傷病手当金」という制度があることを知っていますか？
加入している健康保険によっても違いはありますが、業務外でのケガ・病気については傷病手当金を受け取れる可能性があります。
傷病手当金は申請をしないと受け取れないので、対象になるのであればしっかりと手続きをした方が良いです。
この記事では、健康保険の傷病手当金とはどのような制度で、いくらをいつまで貰えるのか、どのように手続きすれば良いのかについてまとめました。
目次
健康保険の「傷病手当金」とは？
傷病手当金とは健康保険の手当の1つです。
病気やケガで働けない状態が続いた場合に、労働者やその家族の生活を保障するための制度になります。
支給の条件については次章で詳しく説明しますが、業務外でのケガ・病気によって働けない状態が一定期間継続し、その期間、事業者から十分な報酬を受け取れないときに貰うことのできる手当です。
名前の似た制度に雇用保険の「傷病手当」がありますが、これは求職中のケガ・病気で再就職のための活動ができない場合、基本手当に代わって受け取ることのできる給付金です。
名前は似ていてもまったく異なる制度なので注意してください。
健康保険の傷病手当金が支給される条件
健康保険の傷病手当金が支給されるには、次の4つの条件をすべて満たす必要があります。
- 業務外のケガ・病気により働けない状態になっていること
- すぐに働くことのできない状態であること
- （連続する3日間を含み）4日以上仕事につけなかったこと
- 仕事を休んだ期間の給与が支払われていないこと
どれか1つでもクリアできていない条件があると、傷病手当金の支給対象にはなりません。
ただし、④「仕事を休んだ期間の給与が支払われていないこと」については、その金額が不十分であれば差額が給付されます。
判断に迷った場合には、全国健康保険協会などで相談すると良いでしょう。
①業務外のケガ・病気のための療養によって働けないこと
健康保険の傷病手当金の支給対象は、「業務外」のケガ・病気の療養で働けない方です。
業務中、もしくは通勤途中に負ったケガや病気については労災保険の対象になるため、健康保険の傷病手当金は支給されません。
また、条件を満たしている場合には、健康保険の対象にならないような自費診療についても傷病手当金の支給対象になります。
当然ですが、ケガや病気に該当しない美容整形などについては、傷病手当金の支給対象にはなりません。
②すぐに働くことのできない状態であること
たんに通院した、診療を受けたというだけでは、傷病手当金の支給条件を満たしません。
医師などの専門家の意見をもとに、労働者の業務内容を考慮した上で働くことができない状態であるのかが判断されます。
傷病手当金を申請するときに提出する申請書には、医師が記入する箇所もあるので、診断書を貰うのではなく、そこに意見を記入してもらいます。
③（連続する3日間を含み）4日以上仕事につけなかったこと
傷病手当金には3日間の待機期間があります。
そのため、ケガ・病気の療養によって働くことのできない期間のうち、最初の連続する3日間については待機期間です。
その後の4日目からが傷病手当金の支給対象となります。
待機期間については、有給休暇、土曜日、日曜日、祝日なども含まれるので、休んだ日が給与の支払い対象であった日かどうかは影響しません。
また、待機期間が成立すれば、4日目以降については連続していなくても大丈夫です。
④仕事を休んだ期間の給与が支払われていないこと
健康保険の傷病手当金は、ケガ・病気の療養で働けない場合に、労働者やその家族の生活を保障するための制度です。
そのため、仕事を休んでいる期間に、企業から給与が支払われているようなケースについては、傷病手当金が支給されません。
ただし、前述の通り、支払われた給与の金額によっては、傷病手当金との差額が支給されます。
傷病手当金（健康保険）はいくら貰える？支給金額の目安
傷病手当金の支給額は、以下の計算式で算出されます。
【支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×2/3
例えば、支給開始以前の12カ月間は、毎月の報酬が30万円だったとします。
その場合、【30万円×12カ月÷12カ月】÷30日×2/3＝6,667円となります。
月によって報酬月額が異なる場合にはもう少し計算が複雑になりますが、上記の式に実際の数値を入れれば算出可能です。
およその目安を考えるのであれば、単純に給与の2/3程度と思っても良いでしょう。
健康保険への加入期間が12ヶ月に満たない場合
中には、傷病手当金が支給される以前の期間が12カ月に満たないという人もいるでしょう。
その場合には、次のいずれかの低い金額を式に当てはめて計算します。
- 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
- 標準報酬月額の平均額
例えば、支給開始日以前の期間が10カ月なのであれば、その連続する10カ月で平均額を計算します。
「標準報酬月額の平均額」については、傷病手当金の支給開始日が平成31年4月1日以降の方は30万円、それ以前の方は28万円です。
これらのいずれか低い方の金額を各月の標準報酬月額として計算に使用します。
傷病手当金の支給後に退職する場合
一定の条件を満たしているなら、たとえ勤め先を退職したとしても傷病手当金の支給対象になります。
- 継続1年以上の被保険者期間があること
- 退職日の前日までに連続3日以上仕事を休み、退職日も仕事を休んでいること
- 同じ傷病での療養であること
これらの条件を満たしている場合には、退職した後でも傷病手当金を受け取れるのです。
ただし、退職後については、途中で空白期間（傷病手当金が受給されない期間）があると、継続して申請することはできません。
健康保険の傷病手当金が支給される期間はいつから、いつまで？
健康保険の傷病手当金が支給される期間は、同じケガ・病気での療養であれば支給開始日から最長で1年6ヶ月です。
ただし、受給開始から最長1年6カ月なので、支給対象になった月が1年6カ月未満であっても支給期間は終了します。
一部復職した期間や給与が支払われた月があっても、受給開始から1年6カ月後には支給期間が満了となるのです。
ケガ・病気の療養のため仕事に就けない理由が以前と同一であれば、たとえ、その後、働くことのできない期間があっても支給対象にならないため注意してください。
傷病手当金は支給されるまでどれくらいかかる？
気になる傷病手当金の支給日ですが、初回の場合、もしくは複数月をまたぐ場合は比較的時間がかかります。
まず、審査に時間を取られてしまいます。
不正受給をしていないかのチェックに、本人の情報はもちろん、勤務先や医師が記入する箇所など全て入念にチェックされます。
もし、不備があった場合はさらにかかるため、確実に書類を仕上げましょう。
支給までは最短でも1ヶ月、それ以上かかることも留意が必要です。
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詳しくは下記記事も参考にしてください。
健康保険の傷病手当金を申請する方法
傷病手当金を受け取るには、加入している健康保険組合や協会けんぽの窓口で手続きをします。
その際には「傷病手当金支給申請書」を提出しますが、書類には事業主や医師などが記入するものもあります。
事業主や医師が記入する書類については手元にそろうまでに時間がかかる場合もあるので、できるだけ早めに手続きをしましょう。
申請書類は健康保険組合、もしくは協会けんぽから取り寄せ、必要箇所に記入していきます。
すべての書類の準備ができたら、それらを郵送してください。
会社経由で手続きをすることもあるため、その場合には申請書の提出も会社経由で行ってください。
傷病手当金の申請書
傷病手当金の申請書は、次の4枚で1組です。
- 被保険者記入用（2枚）
- 事業主記入用（1枚）
- 療養担当者記入用（1枚）
「事業主記入用」は会社の担当者に、「療養担当者記入用」は医師などに記入を依頼することになります。
前述の通り、依頼した書類がすぐに返ってこないケースもあるため、傷病手当金の申請が必要になったら、速やかに勤め先、担当の医師へ相談した方が良いでしょう。
上記書類以外にも、別途書類が必要になる場合もあります。
書類に不備があると支給開始が遅れてしまうので、提出する前に記入漏れなどがないかをしっかりと確認してください。
傷病手当金の申請で必要な添付書類
上で説明した申請書に加えて、次のような項目に該当する方は、添付書類の提出も必要なのであわせて用意してください。
| 支給開始日以前の12カ月以内で事業所に変更があった方 | 以前勤めていた事業所の名称、所在地、および使用されていた期間が確認できる書類 |
|---|---|
| 障害厚生年金の給付を受けている方 | 年金の給付金額を確認できる以下の書類すべての写し
|
| 老齢退職年金の給付を受けている方（資格喪失後に申請する場合） | 年金の給付金額を確認できる以下の書類すべての写し
|
| 労災保険から休業補償給付を受けている方 | 「休業補償給付支給決定通知書」（写し） |
| ケガによる療養の方 | 「負傷原因届」 |
| 第三者による傷病の場合 | 「第三者行為による傷害届」 |
| 被保険者が亡くなっており、その相続人が請求する場合 | 被保険者との続柄が分かる書類（戸籍謄本など） |
傷病手当金を満額貰えないケースもあるって本当？
傷害手当金が支給される条件については、すでに説明しましたが、その他にも支給される金額が調整（減額）されたり、そもそも支給対象にならないようなケースもあったりするので注意が必要です。
どのような場合、傷病手当金を満額貰うことができないのでしょうか？
支給される金額の調整が発生するケース
傷病手当金の支給金額が調整されるのは、次のようなケースです。
- 資格喪失後に老齢年金を受けられるとき
- 障害厚生年金、または障害手当金を受けられるとき
- 労災保険から休業補償給付を受けていた・受けているとき
これらに該当する場合には支給される金額が減額される、もしくは傷病手当金の支給がありません。
資格喪失後に老齢年金を受けられるとき
働けなくなり資格を喪失した後、傷病手当金の給付を受けていた方が、老齢年金を受ける場合には傷病手当金が支給されません。
ただし、次の条件に該当する場合には、その差額のみ支給されます。
老齢年金給付額の1/360が傷病手当金の日額よりも低い場合
障害厚生年金、または障害手当金を受けられるとき
傷病手当金の受給期間中に、同じケガ・病気を対象に障害厚生年金、または障害手当金が支給される場合には、併給することはできません。
傷病手当金に代わって、障害厚生年金や障害手当金を受け取ると考えると分かりやすいでしょう。
また、老齢年金の場合と同様に、支給額の1/360が傷病手当金の日額よりも低いケースでは、その差額を受け取ることが可能です。
労災保険から休業補償給付を受けていた・受けているとき
労災保険から休業補償給付を受けていた場合には、同じ原因での傷病手当金は支給されないので注意が必要です。
加えて、現在も休業補償給付を受けているという方は、業務外のケガ・病気の療養のために就業できなくなったとしても、休業補償給付の受給期間中は傷病手当金を受け取れません。
ただし、休業補償給付と傷病手当金の日額を比較して、傷病手当金の方が低い場合には差額が給付されます。
国民健康保険では傷病手当金の支給がない
見落としがちですが、国民健康保険については傷病手当金がありません。
つまり、個人事業主、フリーランス、自営業者と呼ばれる方は、業務外の原因によるケガ・病気で働けなくなっても傷病手当金を受け取ることはできないのです。
どうしても会社に勤めている方と比べると、万が一のときのリスクは大きくなります。
そのため、就業不能保険に加入するなど、自分自身で働けない場合のリスクに備える必要があるでしょう。
健康保険の傷病手当金と間違いやすい制度
最後に健康保険の傷病手当金と似ている制度を2つ紹介します。
1つは記事の冒頭でも少しだけふれた雇用保険の「傷病手当」で、もう1つは労災保険の休業補償です。
どちらも働けない場合に支給対象になるという点は一緒ですが、異なる制度なので注意してください。
労災保険の休業補償
労災保険の休業補償は、業務中や通勤途中での傷病を補償する制度です。
傷病手当金は「業務外」の病気・ケガなので、療養が必要になった原因が業務中に起きたことなのか、業務外で起きたことなのかによって利用できる制度が異なります。
ちなみに、原則としてこれら2つの制度の給付金を同時に受け取ることはできません。
どちらの制度も働けない期間中の生活を保障することが目的です。
例えば、仕事中に負ったケガにより労災保険の休業補償を受けている期間中に、別の病気にかかったとします。
その場合、傷病手当金は支給されません。
休業補償によって、働けない期間の生活は保障されているという考え方です。
休業補償が傷病手当金よりも低いケースでは差額が給付されますが、両方を満額受け取ることはできないのです。
雇用保険の傷病手当
一般的に失業保険と呼ばれるのは、雇用保険における基本手当に該当します。
ハローワークで求職申込を行った後、ケガ・病気によって一定期間以上、働くことができない状態になった場合には、この基本手当の支給条件を満たしません。
ただ、その期間中は基本手当に代わり「傷病手当」を受け取ります。
健康保険の「傷病手当金」と名称がとても似ていますが、まったく異なる制度なので注意してください。
傷病手当は「ハローワークで求職申込をした後、すぐに働けない状態になった場合に失業保険の代わりに受け取れる給付金」を指します。
【まとめ】業務外のケガ・病気は傷病手当金の支給対象！支給条件を確認の上、申請手続きをしよう
業務外のケガ・病気で働くことのできない状態が一定期間以上、続いた場合には、健康保険の傷病手当金が支給される可能性があります。
健康保険組合、協会けんぽが申請先になるので、勤め先に事情を説明したら、申請書類を取り寄せ、必要事項を記入していきましょう。
申請書には事業主や医師の記入する箇所もあるため、スムーズに給付を受けるためにも早めに準備を進めるようにしてください。
傷病手当金ではおよそ給与の2/3を、最長で1年6カ月受け取ることが可能です。
通常よりも収入は減ってしまいますが、働くことのできない期間の生活への補償になるでしょう。
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